Wat is post-thoracotomiepijn?
Post-thoracotomie pijn is de medische benaming voor pijn die ontstaan is na (‘post’) een operatie aan de borstkas of organen in de borstholte waarbij er een snee is gemaakt (groot/klein) in de huid van de borstkas (‘thoracotomie’). De meest voorkomende operatie waarbij een thoracotomie wordt verricht, is een longoperatie.
Van alle patiënten die een thoracotomie krijgen, ontwikkelt ongeveer de helft een vorm van pijnklachten die langer dan 3 maanden na de operatie aanhouden. Chronische pijn komt iets minder voor bij operaties die zijn uitgevoerd middels een kijkoperatie in vergelijking met een ‘open’ operatie, dit verschil is echter erg klein.
Symptomen
De ernst van de chronische pijn is verschillend. Van de patiënten die chronische pijn ontwikkelen (50% van de patiënten die een thoracotomie ondergaan), heeft 3-16% ernstige pijnklachten. Deze ernstige pijnklachten kunnen zich uiten in beperkingen in het dagelijks leven, slaapproblemen en depressieve of angstklachten.
Post-thoracotomie pijn kenmerkt zich door pijn van de borstkas aan de zijde waar een operatie heeft plaatsgevonden. Meestal is de pijn gelokaliseerd ter hoogte van het litteken. Er kan een veranderd, verminderd of helemaal doof gevoel zijn van de huid. De aard van de pijnklachten kan variëren; de huid kan pijnlijk zijn bij een aanraking die normaal niet pijnlijk is (allodynie) of extreem pijn doen bij een milde pijnprikkel (hyperalgesie). Daarnaast kan er enerzijds een hevige, schietende en scherpe pijn die van voren naar achteren (of andersom) straalt voorkomen, maar kan er anderzijds ook een continue brandende pijn aanwezig zijn.
Oorzaak
De pijn komt het meeste voor in het gebied ter hoogte van het litteken (bij 82-90% van de patiënten), ongeveer de helft van deze patiënten heeft naast de pijn ook gevoelsstoornissen in het littekengebied. De pijn kan veroorzaakt worden door irritatie van de spieren, ribben of zenuwen.
Doordat de spieren en ribben tijdens de operatie worden verplaatst (om in de borstholte te kunnen), kan het zijn dat deze na een operatie geïrriteerd blijven en in stand worden gehouden door problemen in beweging en houding. De zenuwen die onder de ribben lopen, kunnen om eenzelfde reden als de spieren en ribben geïrriteerd raken tijdens een operatie. Chronische zenuwpijn komt tot ongeveer in de helft van de patiënten voor met post-thoracotomiepijn.
Uiteindelijk kan bij chronische post-thoracotomie pijn overprikkeling van het centrale zenuwstelsel door aanhoudende pijnklachten een rol spelen. Hierdoor treden er veranderingen op in het zenuwstelsel (bijvoorbeeld de aanmaak van stoffen in de hersenen en het ruggenmerg), waardoor de pijn zichzelf in stand houdt.
Risicofactoren
Er zijn een aantal factoren bij bijdragen aan het risico op het ontwikkelen van post-thoracotomie pijn. Dit betekent dat patiënten die deze factoren hebben meer kans hebben op chronische pijn. De volgende factoren zijn onderzochte risicofactoren:
- Vrouwen
- Jongere leeftijd
- Pijn vóór de operatie
- Hevige acute pijn na de operatie
- Acute zenuwpijn (direct na de operatie)
- Chirurgische techniek (zenuw-spier-rib behandeling met retractor, pericostale hechtingen, pleurectomie, uitgebreidheid wondbed)
- Bestraling of chemotherapie
- Psychosociale factoren
- Postoperatieve pijn die langer duurt dan 1 maand
Diagnose
De diagnose wordt gesteld op basis van het verhaal dat de patiënt vertelt over de aard van de pijnklachten en de relatie van de klachten met de operatie. Daarnaast wordt lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Er wordt naar de houding en bewegingen van de rug in rust en bij bewegen worden gekeken. Soms wordt door lichamelijk onderzoek duidelijk dat de oorzaak van de pijn in de rug zit en niet met de operatie te maken heeft.
Tevens wordt er gekeken of de pijn uitgelokt wordt door druk op bepaalde plekken. Drukpijn over een rib kan aanwijzingen geven over het niveau waar het probleem zit. Mogelijk is de schietende, uitstralende pijn uit te lokken door druk uit te oefenen bij de ribben ter hoogte van het litteken. Dit kan passen bij zenuwpijn door prikkeling van de zenuw van de betreffende rib (nervus intercostalis).
Het kan zijn dat na het gesprek en het lichamelijk onderzoek nog verder onderzoek moet worden verricht. Hierbij moet u denken aan een röntgenfoto of een verwijzing naar de neuroloog. Dit is echter zelden nodig.
Behandeling
Afhankelijk van de resultaten van het gesprek en het lichamelijk onderzoek, kan de behandeling bestaan uit fysiotherapie, medicijnen of een interventie (ingreep). De behandeling kan gebeuren met fysiotherapie, medicijnen of met een interventie, afhankelijk van wat er gevonden is bij het gesprek met de pijnspecialist of bij lichamelijk onderzoek.
Fysiotherapie:
Belangrijk onderdeel van de behandeling van post-thoracotomiepijn is fysiotherapie. Dit is belangrijk omdat door de ontstane pijn de houding van het lichaam verandert. Dit veroorzaakt op zichzelf meer (nieuwe) pijn en hierdoor wordt de pijncirkel in stand gehouden.
De fysiotherapeut houdt zich bezig met houdingscorrectie. Door middel van oefeningen kan een goede houding aangeleerd worden waardoor de vicieuze cirkel doorbroken kan worden. Dit zal altijd in combinatie zijn met andere behandelingen.
Daarnaast kan er een TENS-behandeling gestart worden. Bij sommige patiënten treedt hierdoor pijnvermindering op. Het is veilig en zonder ernstige bijwerkingen.
Revalidatietraject:
Om alle therapieën samen te combineren en tot een maximaal effect te komen kan er een revalidatie traject ingezet worden. Hierbij kan medicamenteuze, fysiotherapie en psychologische begeleiding met o.a. cognitieve gedragstherapie gecombineerd worden. Er is gebleken dat dit geheel meer effect heeft op chronische pijn in het algemeen dan alle behandelingen afzonderlijk. Een revalidatietraject wordt opgestart, afhankelijk van de mate van de pijn en de functionele beperking hierbij.
Medicamenteus:
Dit kan worden opgedeeld in medicatie welke gericht is op de spier- en botpijn (nociceptieve pijn) en medicatie voor zenuwpijn:
- Voor de spier- en botpijn zijn een aantal medicamenten beschikbaar, zoals paracetamol en NSAID’s. Uit onderzoek is gebleken dat combinaties van deze medicamenten beter werken dan 1 middel op zich. Als 3e stap kan er gebruik worden gemaakt van zwakke opiaten, zoals tramadol.
- Voor de zenuwpijn die kenmerkend is voor post-thoracotomiepijn is gabapentine bewezen effectief. Dit is dan ook het middel van eerste keus. Ook heeft dit effect op de gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel waardoor de pijnbeleving afneemt. Mocht gabapentine niet effectief zijn of niet verdragen worden zijn er nog enkele andere opties zoals pregabaline of amitriptyline.
Interventie:
Als er sprake is van zenuwpijn in een duidelijk omschreven gebied kan een zenuwbehandeling de pijn verminderen. Eerst wordt een proefbehandeling gegeven, om te beoordelen of verdoven van de zenuw pijnklachten verminderd. Als een proefbehandeling effectief is, zal daarna de zenuw worden behandeld met ‘pulsed radiofrequency’ (PRF). Het kan zijn dat de pijn terugkomt na maanden, maar ook dat de pijn nooit meer terugkomt. De behandeling kan herhaald worden, mocht dit nodig zijn.
Preventie
Er lijken aanwijzingen te zijn dat er preventieve maatregelen genomen kunnen worden, echter hier moet nog meer onderzoek naar worden verricht. Drie mogelijke preventieve maatregelen zijn:
- Identificatie van patiënten die een hoog risico hebben op het ontstaan van chronische pijn. Bij deze groep patiënten kan een vroege betrokkenheid van pijnartsen en het zeer snel ingrijpen bij ernstige pijn mogelijk toegevoegde waarde hebben.
- Chirurgische techniek: Het soort instrumentarium wat gebruikt wordt om de ribben te spreiden zou bijvoorbeeld een rol kunnen spelen in de mate van pijn. Hier is nog onvoldoende bewijs voor om een bepaalde techniek aan te bevelen.
- Verminderen van hevige acute pijn rondom de operatie.